הרטבת לילה

מאת ד"ר צפריר

שוב ברח לי פיפי… הילד מתעורר בבוקר עם מיטה רטובה וריח ניחוח בחדרו. במקרה הטוב הוא הולך להתרחץ. במקרים אחרים נראה שזה פשוט לא מזיז לו ומבחינתו שום דבר לא קרה.אפשר להתחיל את היום.  אתם עומדים להתפוצץ, שוב צריך לכבס את הכל, והאם בכלל אי פעם תצליחו להוציא את הריח הזה מהמזרון? וכן, אנחנו זוכרים שההמלצה היא להתעלם ובסוף המערכת תבשיל וזה יעבור… אבל עד מתי ? וכל לילה ?  מה תקין ומתי צריך להתערב? מה האופציות הטיפוליות ?

תהליך הגמילה הטבעי

בתינוק – השלפוחית מפנה החוצה מייד כל כמות שתן שנוצרת. בהדרגה, נפח השלפוחית גדל ומתפתחת במקביל מערכת אוטומטית, רפלקסיבית, של שליטה בסוגרים. בהתחלה לומד התינוק לשלוט ביציאות שלו, קודם בשינה ואחר כך גם בערנות. בהמשך לומד לשלוט בשלפוחית , קודם בערנות ואחר כך בשינה. התהליך קורה באופן טבעי, כתוצאה מבשלות גופנית ומלמידה מהסביבה. היכולת לשלוט קשורה לקיבולת השלפוחית, לתפקוד שרירי השלפוחית וליכולת לזהות תחושת גודש.כמוכן צריכה להיות יכולת הבנה של נורמות ההתנהגות. רק לאחר שהתפתחו כל המרכיבים הללו יכולה להתפתח שליטה. אצל כל ילד זה קורה בקצב אחר.

פספוסים עד גיל חמש

תופעת הפספוסים, לאחר הגמילה מחיתול, אי שם בין גיל שנתיים לגיל ארבע, הינה תופעה שכיחה ביותר. זה יכול לקרות פעמיים-שלוש בשבוע, אך אמור לפחות בהדרגה עד היעלמות מוחלטת סביב גיל 5 שנים.

ברוב המקרים הדרך הטובה ביותר הינה להתייחס אליה כאל תופעה טבעית וחסרת חשיבות. לא מומלץ להחזיר לילד חיתול ללילה אם כבר הורדתם אותו, וגם לא לגעור בו או להעניש אותו. ההרטבה מתרחשת בגיל זה מכיוון ששלפוחית השתן של הילד עדיין קטנה מכדי להחזיק את כל כמות השתן שנוצרת במשך הלילה, או מכיוון שעדיין לא הבשילו מנגנוני ההתעוררות בתגובה לשלפוחית מלאה.

אם הילד מקבל זאת בנכונות, ניתן להציע לו מה שנקרא "תחתוני לילה" , שיפתרו את בעיית הכביסה ויאפשרו למערכת להבשיל באופן טבעי לקראת גיל חמש. הורים אחרים עשויים לבחור פשוט להמשיך לכבס. זה יעבור.

הרטבת לילה אחרי גיל חמש

בגיל חמש שכיחות ההרטבה הינה כ- 20% . בגיל 18 יש עדיין 2% שמרטיבים בלילה.  ההרטבה שכיחה יותר בבנים, ולעתים קרובות יש גם סיפור משפחתי של הרטבה (בדרך כלל לאבא). כיום מדברים על מספר גנים המעורבים בהרטבת לילה וההשפעה הגנטית הינה משמעותית. אם שני ההורים הרטיבו – הסיכוי של הילד להרטיב הינו 75%. אם רק הורה אחד הרטיב הסיכוי של הילד הינו 45% . ללא סיפור משפחתי הסיכוי להרטיב בגיל 5 הוא 15% בלבד.

בדרך כלל לא מדובר על בעיה כלשהי במערכת השתן או במערכת העצבים, וגם לא קשים רגשיים. לרוב מדובר פשוט בהבשלה מאוחרת. רוב המקרים פשוט יחלפו עם הזמן.

ומה עם הרטבת יום?

לאחוז קטן מן הילדים יש בריחת שתן ביום, ולאחוז עוד יותר קטן גם ביום וגם בלילה. בקבוצות אלה, שבהן יש הרטבת יום, כן יש מקום לבדוק את מערכת הכליות ודרכי השתן ולשלול בעיה. יש לחפש מומים מולדים בדרכי השתן, כמו שלפוחית לא תקינה, חסימות, ומחלות אחרות. יש להסתכל על זרם השתן, לשים לב שחזק וללא טפטופים,וכן שצבע השתן תקין. יש לשים לב מתי קורות ה"תאונות" – האם יש קשר לצחוק למשל, או לפעילות גופנית. באיזו תדירות נכנס הילד לשירותים? האם מפספס יותר כשעסוק בענייניו ואין לו זמן ללכת להתפנות ? האם יש קשר למשקאות עתירי קפאין כמו קולה ? או אולי שתייה מרובה ומאכלים מלוחים ? ולמרות כל השאלות הללו, חשוב לזכור שברוב המקרים מדובר פשוט בחוסר בשלות.

הרטבה ראשונית או שניונית

ההתייחסות מעט שונה מבחינת הבירור אם מדובר בילד שהיה יבש לחלוטין במשך 6 חודשים, וחזר להרטיב, מה שנקראה הרטבת לילה שניונית, לעומת ילד שאף פעם לא היה יבש לחלוטין – הרטבת לילה ראשונית. רק 30% מכלל הרטבות הלילה הם הרטבה שניונית.  בהרטבת לילה שניונית יש לחפש גורמים רגשיים (למשל מעבר דירה, הולדת אח, או כל גורם סטרסורי אחר), מחלות כמו זיהום בדרכי השתן או סוכרת, ועוד. כמוכן יש לשלול עצירות שהינה גורם משמעותי עקב לחץ פיזי של המעי המלא על שלפוחית השתן. המידע שתמסרו לרופא שלכם יסייע לו לבצע בירור ממוקד ומדויק, לבצע בדיקות רלבנטיות , ולהחליט האם נחוצה התייעצות גם עם איש מקצוע נוסף כמו אורולוג ילדים (מומחה לדרכי השתן), נפרולוג ילדים (מומחה למחלות כליה),  או אולי פסיכולוג.

מהן הסיבות להרטבת לילה ?

המחקר הרפואי התקדם מאד בשנים האחרונות. כיום מקובל להצביע על מספר גורמים להרטבת לילה :

•  ליקוי במנגנון היקיצה.

• ייצור מוגבר של שתן בלילה. זהו הגורם  בכ-60% מהמקרים.  היצור המוגבר של שתן בלילה נובע מרמות ליליות נמוכות יחסית של הורמון הנוגד השתנה(ADH),  . ההורמון האנטי דיורטי הוא ההורמון האחראי על משק המים בגוף. מומלץ לטפל בילדים הסובלים מהתופעה בתרופה בעלת פעילות דומה להורמון זה – מינרין . הטיפול בתרופה מינרין יגרום לירידה מהירה ואף להחלמה מהרטבות לילה תוך פרק זמן קצר. בדרך כלל מומלצת נטילת התרופה לתקופה של מספר חודשים עד הפסקת הרטבת הלילה.

• ליקויים בתפקוד השלפוחית. לחלק מהילדים הסובלים מבעיה זו יש הרטבת לילה המשולבת עם הרטבת יום, או הטלת שתן מרובה – מעל שמונה פעמים ביום. במקרים רבים תחושת הדחיפות היא גדולה ויש קושי רב ביכולת להתאפק. ילדים אלה יש להפנות לייעוץ אורולוג.

• בעיות פסיכולוגיות –  בעיות פסיכולוגיות יכולות להיות סיבה להתפתחות הרטבת לילה כמו למשל חוויה טראומטית,  אך בעיות פסיכולוגיות  יכולות להיות גם תוצאה של הרטבת לילה.  הרטבת לילה גורמת לתחושת חוסר ביטחון עצמי ורגשות אשם. במקרים אלה כדאי לערב פסיכולוג ילדים או מטפל רגשי אחר.

מתי לטפל?

בהנחה שמדובר רק בחוסר בשלות, הרי שמועד תחילת הטיפול קשור קודם כל למצוקה של הילד ושל משפחתו מצד אחד , ולמוטיבציה שלו להיגמל מצד שני. רמזים ראשונים למוכנות לטפל בבעיה הינם תופעות של הסתרה (למשל מחביא את הפיג'מה הרטובה), הילד מתבייש בהרטבה שלו, מרגיש שנכשל, נמנע מללכת לישון אצל חברים , אינו יוצא לטיולים, ולעתים קרובות מרגיש שאכזב את הוריו ולא עמד בציפיות. עלולה להיווצר פגיעה ביחסים בתוך המשפחה , אחים שלועגים , וסבל רב מההתעסקות המתמדת במצעים הרטובים ומקלחות הבוקר.

מה אפשר לעשות לפני שמתחילים טיפול בהרטבה ?

• קודם כל חשוב לשמור שלא יהיה גירוי מקומי של העור באיזור המפשעה. כדאי להשתמש ברחצה בסבונים עדינים, ובמידת הצורך גם במשחות הגנה (כמו של תינוקות).
• רצוי להימנע משתייה עודפת, במיוחד בשעות שלפני השינה, ובמיוחד להימנע ממשקאות משתנים, למשל משקאות  המכילים קפאין כמו קולה.
• לוודא שאין לילד עצירות, ובמידה ויש לטפל בה.
• ללמד את הילד תרגול שלפוחית שיגביר את המודעות שלו – התאפקות מחד והתרוקנות סדירה מאידך. יש לתת לילד לשתות כמויות קבועות של נוזלים ולנסות להאריך את משך ההתאפקות בזמנים הולכים וגדלים.תרגילים אלה עשויים להגדיל את נפח השלפוחית.
• להקפיד להתרוקן מייד לפני שהולך לישון.
• לנסות להעיר אותו ללכת שוב לשירותים לפני שאתם ההורים הולכים לישון (בתנאי שישן כבר לפחות שעה ברציפות).
• לבנות "תכנית פרסים" על לילות יבשים, מבלי להעניש אותו על לילות רטובים.

ואם זה לא עוזר ?

לאחר 3 חודשים של התמדה, במידה ואין שיפור ניתן לשקול לפנות למרפאת הרטבה. במרפאת הרטבה יוכלו להתאים לילד שיטה טיפולית על פי המאפיינים של הבעיה שלו. בחלק מהמקרים יציעו לכם שימוש בפעמונית (שנקראת לעתים גם זמזם). באחרים יציעו לכם טיפול תרופתי.

מהי הפעמונית ?

הפעמונית הינה אביזר המוצמד לתחתונים, הכולל חיישן . ברגע שמופיעה רטיבות מינימאלית , החיישן מפעיל מערכת אזעקה שמצפצפת ומעירה את הילד. הילד אמור להתעורר וללכת לשירותים. עם הזמן נוצרת התניה והילד אמור ללמוד להתעורר עוד לפני הצפצוף. החיסרון העיקרי, בעיני,  של מערכת זו הינו שלעתים קרובות השינה של הילד כל כך עמוקה, שכל בני הבית מתעוררים והוא לא מרגיש כלום. כמוכן נדרשת  מוטיבציה והיענות גבוהה כדי להצליח מקובל להתמיד בשימוש לפחות 3 חודשים, ולפעמים גם חצי שנה. . אחוזי ההצלחה נעים בין 30-75% במחקרים שונים.

מהן התרופות המקובלות בטיפול בהרטבת לילה?

התרופה הנפוצה ביותר לטיפול בהרטבת לילה הינה מינירין. מינירין הינה למעשה הורמון נוגד השתנה- ADH Anti Diuretic Hormone- . התרופה התרופה ניתנת בטבליות רגילות או כטבליות שניתן להמיס במים ולשתות.  השפעת התרופה מיידית. ניתן לקחת אותה באופן יומיומי או רק לפי הצורך למשל רק בעת שהילד ישן אצל חברים או בנסיעה לטיולים . הטיפול יעיל בעד 65% מהמקרים אך שיעור החזרה לאחר הפסקת הטיפול גבוה – עד 40%. המינרין היא תרופה בטוחה יחסית , ובשימוש נכון , על פי הוראות הרופא, כמעט שאין לה תופעות לוואי.

תרופה אחרת היעילה להרטבת לילה בילדים גדולים יותר היא הפרימוניל,  מקבוצת התרופות נוגדות הדיכאון.  תרופה זו יעילה בכ- 40% מהמקרים .חסרונה הינו בריבוי תופעות לוואי.

טיפול בתרופות אנטיכולינארגיות כגון נוביטרופן או דטרוזיטול יעילים במיוחד במיקרים של הרטבת יום, ובמצבים הנגרמים מהתכווצויות בלתי רצוניות של כיס השתן ומתבטאים באיבוד שתן מתוך דחיפות.  טיפול זה פחות מקובל בהרטבת לילה.

לסיכום

הרטבת לילה הינה בעיה מטרידה ומעיקה, הגורמת סבל רב לילד ולמשפחתו. למרות שברוב המקרים התופעה חולפת מעצמה, עם הבשלת המערכות האחראיות לשליטה בסוגרים, הרי שהתייחסות נכונה וטיפול במועד המתאים יכולים לסייע לצלוח פרק זה בשלום. חשוב להתייחס לכל מקרה לגופו, ולהתאים את הטיפול למוכנות ולמוטיבציה של הילד באותו השלב. חשוב להימנע ממאבקים ומתסכול, ולא להעצים את תחושת הכישלון  בטיפול בילד שעדיין אינו מוכן לכך.